进入旧版
 
您现在的位置: 安康市人力资源和社会保障局网站 >> 文章中心 >> 服务大厅 >> 法规信息与基金监督管理科 >> 正文  
关于开展2016年医疗保险基金专项检查的紧急通知
安人社办发〔2016〕94号
作者:法规信息与基金监管科    文章来源:安康市人力资源和社会保障局    点击数:1719    更新时间:2016/11/28 

各县区人力资源和社会保障局,局医疗工伤生育保险科,市社会保险经办中心:

    为进一步加强医疗保险基金监管,促进医疗保险制度稳健运行,打击社会保险欺诈犯罪,保障医疗保险待遇支付,维护参保人员的合法权益,做好国家审计署对我省医疗保险基金审计的准备工作,按照陕西省人力资源和社会保障厅《关于开展2016年全省医疗保险基金专项检查的通知》(陕人社函〔2016〕253号)要求,结合我市工作实际,现就我市开展2016年医疗保险基金专项检查工作有关事项通知如下:

    一、检查目的

    通过专项检查,全面掌握我市医疗保险基金管理现状;突出问题导向,对历年审计中发现问题的整改情况进行“回头望”;对医疗保险制度建设、政策落实、内控措施、基金收支管理、经办服务等方面存在的风险进行全面逐一核查,发现影响基金安全的隐患和问题;对发现的问题进行整改,重点查纠违反医疗保险法规政策支付、截留、挤占、挪用、套取、骗取医疗保险基金的违法违规行为,联合公安机关严厉打击医疗保险基金欺诈犯罪,切实依法依规加强医疗保险基金监管,更好地维护基金安全。

    二、检查对象

    医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店,必要时,可延伸到基金财政专户及参保单位和个人、享受医疗保险待遇的人员。

    三、检查内容

    城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、城镇职工大病医疗保险、城镇居民大病医疗保险等制度规定,政策标准执行、基金征缴、支付使用和管理情况。必要时,可延伸到以前年度和有关方面。重点检查内容(详见附件)如下:

    (一)2013、2014、2015年国家和省、市医疗保险政策规定执行情况,内控制度制定和执行情况,基金征缴、支付使用和管理情况,医疗保险监管稽核情况;

    (二)2012年国家审计署对我省社会保险基金审计中有关医疗保险基金问题的整改落实情况;

    (三)《社会保险工作人员纪律规定》和《社会保险基金要情报告制度》贯彻落实情况;

    (四)完善和加强医疗保险基金内控管理的制度和措施;

    (五)社会保险基金欺诈犯罪案件移送公安机关和建立联席会议制度落实情况。

    四、检查方法

    专项检查由基金监督机构负责组织实施,医疗保险行政部门、经办机构全面参加,市、县人社局主动联系公安机关开展协同配合。专项检查主要采取自查和“双随机”(随机确定被检查对象和随机确定实施检查的人员)交叉抽查方法。市局组织对市本级和所辖县(区)的医疗保险基金管理使用情况全面自查;省厅将组织各市进行“双随机”交叉抽查。

    各县区人社局组织本级经办机构(社会保险行政部门)开展自查,并负责督促、汇总上报情况;市局医疗工伤生育保险科、市社保中心分别就涉及险种情况进行自查,并汇总上报情况。检查和整改后,各县区及经办机构要分别形成报告,并对其真实性、完整性和准确性负责。报告内容包括(但不限于)组织部署、方法措施、开展情况、发现问题、原因分析、整改情况、移送情况、工作建议等方面。

    五、检查步骤

    (一)单位自查 (2016年5月5日至20日)。各单位按照检查内容开展自查,在自查的基础上形成报告,内容应包括组织准备、开展情况、发现问题、原因分析、整改情况、工作建议等。各单位务必于5月20日前向市局基金监督机构提交自查报告及相关检查资料。

    (二)市级检查 (2016年5月20至30日),市局按照各单位自查情况,组织检查组对市直经办机构和各县区逐一开展现场检查。6月10日前形成全市检查情况并上报省厅。

    (三)整改并迎接省级抽查 (2016年7月29日前完成),市县两级在全面自查自纠的基础上,对检查发现的问题进行整改,做好准备迎接省厅的随机交叉抽查。抽查的重点是对被检查单位自查自纠情况逐项进行核实,进一步核准问题,对发现的问题提出处理意见,督导被检查单位进行深入整改。对“自查重大失误”和“人员违规违纪”问题进行通报处理。

    (四)整改落实(2016年8月20日前完成)。各单位对自查和交叉抽查中发现的问题进行全面整改。要建立“整改问题清单”,明确责任人、整改措施和时限要求,整改一条清理一条,同时,各单位进一步完善规章制度,健全配套措施,建立长效机制,连同整改落实情况一起总结报送市局基金监督科,市局汇总情况形成全市《整改报告》,并于8月25日前报省厅。

    (五)整改提升(2016年9月20日前完成)。各单位实施整改后要及时进行“回头望”。对于整改不到位,查处有偏差,制度不完善、管理不规范等遗留问题,结合2012年和今年审计署对我省医疗保险基金审计中发现的问题,要再次整改、总结、提升,进一步落实责任。各整改单位要总结形成专项检查《整改提升报告》于9月20日前报送市局基金监督机构,由市局汇总形成全市专项检查《整改提升报告》,于9月25日前报省厅。

    六、工作要求

    (一)夯实责任,精心组织实施。本次医疗保险基金专项检查时间紧、任务重,各单位务必要高度重视,加强组织领导,明确责任分工,精心组织实施。市、县人社局主要领导是本次专项检查的第一责任人,要亲自部署,亲自协调公安、卫计、民政、财政、税务等部门联合行动,亲自抓好落实;人社局分管领导、医疗保险经办机构主要领导是直接责任人,要负责检查工作的具体落实,确保每个环节落实到位。社会保险基金监督机构要认真抓好专项检查的组织实施,医疗保险行政部门、经办机构要认真按照方案要求,围绕检查重点逐项自查到位。

    为做好本次检查工作,市局成立由局党组书记、局长陈伦宝同志任组长,局党组成员、副局长徐郧顺同志和局党组成员、市社保中心主任邝贤君同志任副组长,局监察室、医疗工伤生育保险科、基金监督科负责人为成员的医疗保险基金专项检查工作领导小组,领导小组下设办公室,办公地点设在局基金监督科。各县区及也要成立相应组织机构。

    (二)明确重点,扎实开展检查。各单位在检查过程中,以查处突出问题为导向,明确检查重点,列出检查清单,逐条核查落实。要充分利用基金监督手段,结合网上监管系统发现的疑点和预警情况,有针对性地开展现场检查核实,将现场检查与非现场检查有机结合。要积极协调有关部门,获取人员状态信息,加强对欺诈冒领医疗保险待遇的犯罪案件核查。要重点检查医疗保险制度落实、职责履行,内控措施、督查稽核等执行情况,特别对于门诊、住院和费用支出异常情况要加大核查力度,找出隐蔽问题。要采取有效方法,既排查到位,又整改到位,确保检查质量经得起检验。

    (三)严格执纪,依法依规整改。对专项检查中发现的问题,属于人社行政部门或医疗保险经办机构的,要督促限期整改;属于定点医疗机构和定点零售药店的,要依据有关政策规定和服务协议进行处理,及时追回违规基金;对查实欺诈套骗医疗保险基金的犯罪案件,按照《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》(陕人社发〔2015〕31号)和《关于加强与公安机关协作配合严厉打击社会保险欺诈犯罪的通知》(陕人社函〔2016〕176号)要求,移送公安机关立案查处。对专项检查工作协调不力,不作为,检查报告有重大失误,掩盖问题,逃避责任的部门和相关责任人,各级人社局要严肃问责,按照规定查处;对涉及职务犯罪的,移送有关部门处理。以上情况和检查中遇到的重大事项和疑难问题,要及时报告上级。

    (四)认真总结,完善制度机制。各单位要通过这次检查,查找医疗保险基金管理使用中的风险点和薄弱环节,进一步完善相关政策、制度和流程,不断提高基金征缴、支付、财务管理和经办服务水平,提升基金内控管理手段,从源头上解决基金管理方面的问题。建立健全日常审核、重点监控、问题调查与反欺诈联动的工作机制,更好地维护基金安全。

    (五)强化宣传,严打欺诈犯罪。采取多种形式,全面做好医疗保险基金专项检查的宣传工作。主动进行舆论引导,调动社会公众积极参与,营造良好的医疗保险基金全民监督氛围。广泛开展政策宣传,结合本次专项检查,联合公安机关实施严厉打击查处社会保险欺诈犯罪的专项行动,并及时在有关媒体公开通报情况,有力震慑犯罪分子,使专项检查工作切实取得更好成效。

    各单位按照本通知要求,做好专项检查各项工作。如有问题,请及时联系市局基金监督科。

联 系 人:谢 莉

联系方式:0915-3208955 

附件:2016年全省医疗保险基金专项检查要点

 

 

                    安康市人力资源和社会保障局

                      2016年5月3日

 

2016年全省医疗保险基金专项检查要点

 

    一、政策制度方面

    (一)按照国家和我省医疗保险基金管理政策建立相关的规章制度以及执行情况;

    (二)建立科学合理的医疗保险费用结算管理办法及执行情况;定点医疗机构、定点零售药店的管理制度建立及落实情况;

    (三)医疗保险“三个目录”管理落实情况。

    二、内部控制方面

    (一)经办机构风险管理、业务管理、基金财务管理、经办信息系统管理、档案管理、信息公开及披露等相关内控制度执行情况;

    (二)不相容岗位互相分离,印鉴、票据管理情况;

    (三)经办信息系统操作流程规定建立健全情况,以及经办人员岗位职责和工作纪律履行情况;

    (四)医疗保险业务和数据信息分级审核、审批情况。

    三、基金管理方面

    (一)有无违规减免、缓收或核销应缴纳医疗保险费;

    (二)有无通过伪造、变造材料或其他欺骗、隐瞒手段,虚报少缴医疗保险费;

    (三)缴费是否按规定及时、足额上解;财政补助资金是否及时足额拨付到位;

    (四)有无将基金用于平衡预算,或者用于兴建、改建办公场所和经费、隐匿、转移、侵占、挪用基金等情况;

    (五)“收支两条线”管理执行情况;

    (六)财务与业务、财政、银行定期对账情况;

    (七)账户开立和使用情况。

    四、基金使用方面

    (一)有无擅自扩大发放范围,变更支付标准,增减支付项目,违反审批程序支付医疗保险基金;

    (二)有无超过药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录范围内支付;

    (三)有无违规决定定点(协议)服务机构费用结算标准;

    (四)有无克扣或拒不按时支付待遇和结算基金支出;

    (五)有无通过虚列、虚报、虚增项目和金额,伪造证明材料及修改信息数据等手段骗取或者协助他人骗取基金支出;

    (六)有无违规使用社会保障卡(医保卡)骗取、套取基金。

    五、2012年国家审计署对我省社会保险基金审计中有关医疗保险基金问题的整改落实情况

    (一)排查问题清单;

    (二)整改“回头望”;

    (三)遗留问题情况。

    六、《社会保险工作人员纪律规定》贯彻落实情况

    (一)贯彻落实制度建立情况;

    (二)实施措施和执行情况。

    七、《社会保险基金要情报告制度》贯彻落实情况

    (一)落实社会保险基金要情报告的制度和措施;

    (二)按照要求及时报告,有无大情小报、小情不报,隐瞒不报等情况;

    (三)重大要情处置情况。

    八、完善和加强医疗保险基金内控管理的制度和措施

    (一)医疗保险行政部门、经办机构进一步完善基金内控管理的新举措、新机制;

    (二)医疗保险征缴、支付服务等内审措施;

    (三)医疗保险基金情况分析研判情况。

    九、社会保险基金欺诈犯罪案件移送公安机关和建立联席会议制度落实情况

    (一)落实《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》(陕人社发〔2015〕31号)要求,移送公安机关有关案件的情况;

    (二)落实《关于加强与公安机关协作配合严厉打击社会保险欺诈犯罪的通知》(陕人社函〔2016〕176号),建立联席会议制度等情况;

    (三)采取的措施、建立的协调配合机制,共同打击社会保险基金欺诈犯罪专项行动情况;

    (四)联合开展政策、制度宣传等情况。 

文章录入:admin    责任编辑:admin